(民生）职工医保个人账户改革大幕将启 都有哪些变化？

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提高门诊报销保障水平，完善医疗保险个人账户核算方法，优化统筹基金和个人账户结构...近日，国家医保局公开征求关于建立和完善职工基本医疗保险门诊互助保障机制的意见。这意味着未来员工门诊费用至少可以报销50%，新划入个人账户的钱会减少，转化为加强门诊保障。

自1998年我国建立“统一核算”的基本医疗保险制度以来，住院费用由统筹基金支付，门诊费用主要由个人账户支付。近年来，由于缺乏门诊保障，个人账户引起了各界的关注。

8月26日，国家医保局就职工医疗保险个人账户改革方向征求意见。本《关于建立和完善职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》提出，要增强门诊互助保障功能，完善个人账户统计方法，规范个人账户使用范围。

门诊报销从50%开始，倾向于退休人员

《征求意见稿》提出建立健全普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等门诊慢性病入手，逐步将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全部职工医保参保人员，缴费比例从50%开始，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

中国劳动和社会保障研究院研究员王宗凡表示，中国医疗保险制度以住院为主，为住院提供了相对较高的保障。2019年，职工医保住院政策内医疗费用报销比例超过80%，但门诊保障相对薄弱。

在他看来，门诊费用大多通过个人账户支付，而个人账户不具备互助互助互助的功能，无法在人群中分散成本风险，导致门诊费用负担异常。大部分健康人个人账户余额较大，少数年老体弱者负担较重。

而且门诊疾病的费用也不一定低，比如肿瘤的放化疗，器官移植门诊的抗排斥治疗，白血病等。，而且费用往往高于住院。即使对于一些慢性门诊疾病，如高血压、糖尿病等，每次治疗费用不高，但需要长期持续用药，负担较重。

王宗范认为，我国职工基本医疗保险制度应从重在保重保住院扩大到保轻保门诊，做到保大保小，补门诊不足的短板，兼顾门诊和住院。

目前各地建立的一些门诊保障制度，主要是针对重疾、重疾、特殊疾病、慢性病等疾病的门诊统筹。北京、上海等部分地区建立了以费用为基础的门诊统筹，门诊费用超过设定的起付线可以报销。

中国人民大学劳动人事学院教授邱玉林表示，不同疾病门诊统筹范围有限，对特定疾病之外的参保人员没有保障，而费用门诊统筹在区域内缺乏普遍性和公平性。随着我国疾病谱的变化和慢性病数量的增加，她认为有必要重视慢性病的管理，建立门诊保障制度。

【/s2/】新增记入个人账户的款项将减少，用于加强门诊保障

门诊费用可以报销。钱从哪里来？

根据《征求意见稿》，在职职工个人账户纳入个人缴纳的基本医疗保险费，原则上纳入标准控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。

目前，员工医保个人账户中的资金由两部分组成:一是员工个人缴费，按照员工医保缴费率计入个人账户，约为月工资的2%；另一部分是用人单位缴纳30%的医疗保险费，进入员工个人账户。个人账户改革后，个人缴费仍计入个人账户，但单位缴费不再计入个人账户，全部计入统筹基金。

这意味着门诊互助保障资金来源于减少转入个人账户的单位缴费额，不新增单位和个人缴费。记者了解到，目前我国单位缴费平均费率为员工工资总额的7.58%，其中30%约为员工工资总额的2%，不会计入个人账户。通过优化个人账户结构，强化统筹基金，同时扩大基金覆盖面，将门诊小病种纳入覆盖范围。

职工医疗保险个人账户改革的主要原因是它是特定历史时期的产物。目前，个人账户安全功能难以满足被保险人更充分的安全需求。

关于医保个人账户在改革前积累的资金，有专家解释，这部分资金保持不变，仍然属于个人。使用方面，之前实施了哪些政策，实施了哪些政策？“改革绝不是取消个人账户的问题。个人账户将继续保留，但计算方法已经调整。”

改革后，本期新增个人账户资金将减少。中国社会科学院经济研究所研究员王镇认为，这是用门诊费用互助保障机制取代个人账户中的部分资金。这样一来，门诊费用的保障就不仅仅局限于个人账户中的资金，保障能力和水平也会有明显提高。

家庭可以共享个人账户资金，以促进健康管理[/s2/]

值得注意的是，个人账户的使用范围将进一步拓宽。

根据《征求意见稿》，个人账户可用于支付参保职工在政策范围内定点医疗机构或定点零售药店发生的自付费用，也可用于支付职工及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品和医用耗材发生的费用。

特别是配偶、父母、子女以后可以通过个人账户缴纳城乡居民基本医疗保险。

截至2019年底，职工医疗保险个人账户累计余额达到8426亿元。有些参保人用个人账户资金购买保健品和日用品，甚至有些地区存在套现参保人个人账户等违规行为。

对此，《征求意见稿》明确规定，个人账户不得用于基本医疗保险未覆盖的其他费用，如公共卫生费用、健身或医疗消费等。上述专家认为，这将有助于提高个人账户资金的使用效率，提高门诊和药房费用的规范化。

过去，由于个人账户的保障功能较弱，参保人就医时更倾向于使用统筹基金，导致员工住院率较高。王镇认为，实施门诊统筹保障后，因门诊统筹不足而发生的过度住院将会减少。

另外，虽然大部分常见病、多发病的门诊负担并不重，但门诊费用报销不到位在一定程度上影响了人们的就医行为，尤其是一些低收入群体病情较轻时，往往因为不报销费用而不去就医，从而延误治疗。

“在建立和完善职工医疗保险诊所总体规划的过程中，将逐步推动参保人员到基层医疗机构就医和按人头付费，这将有助于鼓励基层医生开展健康管理和慢性病管理。”王宗范说，其意义不仅在于提供更好、更公平的门诊保障，还在于为医疗保险打开一扇钥匙，促进健康管理。

记者丹·李青

来源：吉林福音时报